Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
A g ama :
A l amat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,
Tag :
Contoh Surat
0 Komentar untuk "Contoh Surat Pernyataan"